GAO：医疗保险：全国覆盖范围的决定通常是及时的，但需要改进（2025） 40页

美国政府问责局（GAO）发布的这份报告，对医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的全国医保覆盖范围判定流程进行了深入剖析。 ### 医保覆盖流程概述 CMS通过循证流程决定医保覆盖范围，公众、医疗服务提供者或组织可提出申请，CMS也可自行发起分析。该流程共16步，核心是分析步骤，包括内部循证审查、外部循证审查及两轮公众意见征集。此外，CMS还有加速覆盖决策的替代途径，如FDA - CMS并行审查、B类研究性设备豁免、新兴技术过渡性覆盖等。 ### 医保覆盖分析情况 - **时间框架完成情况**：2012年10月至2025年2月期间，CMS完成的53项分析中，83%（44项）在规定时间内完成，9项超出规定时间，最长超出351天。 - **延迟原因**：CMS未系统识别和评估延迟原因，将其归因于新冠疫情和政府部分停摆等，但缺乏具体分析。 ### CMS应对措施及问题 - **工作量和沟通挑战**：自2021财年起，NCD请求激增，同时面临人员短缺。CMS采取延迟部分请求启动、与承包商合作等措施，并发布等待名单提高透明度。部分利益相关者认为沟通存在问题，如请求者与CMS互动少、对请求信期望不明确等。 - **优先排序标准不透明**：CMS依据对医保项目和受益人的潜在影响、人员资源等标准优先排序请求，但未公开具体标准，引发利益相关者担忧。 ### 结论与建议 及时完成医保覆盖范围判定，能为受益人提供更可预测的医保决策。GAO建议CMS识别延迟原因，确保分析在规定时间内完成，并公开优先排序标准，以提高透明度和流程效率。美国卫生与公众服务部（HHS）同意这些建议。